Килевидная деформация грудной клетки: Хирургическое лечение
Хирургическое лечение. Лечение врожденной деформации оперативное. Показанием к хирургическому вмешательству является деформация грудной клетки, обусловливающая функциональные расстройства. Наиболее благоприятный возраст для оперативного вмешательства от 2 до 5 лет. Вместе с тем и при более позднем обращении больных за лечебной помощью операция является целесообразной. Раннее хирургическое вмешательство устраняет ригидность грудной клетки, благоприятствует ее росту и развитию, предотвращает вторичные изменения дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Проводится предоперационная подготовка в том же объеме, что и у пациентов с воронкообразной деформацией. Оперативное вмешательство выполняют под общим, многокомпонентным обезболиванием с интубацией трахеи и ИВЛ в сочетании с эпидуральной анестезией.
Техника операции зависит, прежде всего, от типа деформации грудной клетки. Однако существуют и общие для всех видов оперативных вмешательств особенности. Так, наиболее рациональным хирургическим доступом при операциях по поводу килевидной деформации является поперечный волнообразный разрез с дополнительным вертикальным разрезом по срединной линии тела. Этот доступ обеспечивает широкий подход к измененной грудине, деформированным ребрам и диафрагме.
Деформированные реберные хрящи (от II до VII) на всем их протяжении следует резецировать поднадхрящнично (кроме реберно-грудинных сочленений). Если из-за распространенности деформации необходимо вмешательство на II-IX реберных хрящах, то операцию целесообразно разделить на два этапа из-за его значительного объема и травматичности. В таких случаях первым этапом резецируют со II по VII реберные хрящи, вторым этапом из дополнительных боковых разрезов резецируют VIII-IX реберные хрящи.
Резекция деформированных реберных хрящей обеспечивает коррекцию положения грудной клетки, в связи с чем она является необходимым компонентом вмешательства. В послеоперационном периоде восстанавливающиеся благодаря сохраненной надхрящнице ребра приобретают правильную форму.
Существенным моментом вне зависимости от типа деформации является коррекция угла наклона груди. Этим обеспечивается не только отличный косметический, но и функциональный результат. Тип деформации определяет уровень стернотомии. Как правило, стернотомию выполняют на уровне прикрепления III-IV ребра.
При коррекции килевидной деформации применение металлических конструкций для удержания грудины в ходе вмешательства и в послеоперационном периоде не требуется. Фиксация грудины в положении достигнутой коррекции обеспечивается перемещением мечевидного отростка в паз, сформированный в теле грудины на уровне прикрепления V-х реберных хрящей, а также сшиванием больших грудных мышц по срединной линии тела и подшиванием к ним снизу прямых мышц живота.
Наряду с общими для всех видов вмешательств техническими деталями существуют и специфические особенности, характерные для каждого типа деформации. Так, при операциях по поводу I-го типа деформаций после выделения грудины и деформированных реберных хрящей на всем протяжении большие грудные мышцы, прямые мышцы живота, а иногда и наружные косые мышцы отсекают от мест их прикрепления. В случаях имеющейся аномалии развития диафрагмы последняя широко отделяется от реберных дуг справа и слева, частично отслаиваются мягкотканные тяжи в загрудинном пространстве.
|
Рис. 83 |
После этого выделяют поднадхрящнично и резицируют на всем протяжении реберные хрящи справа и слева от II-го до VII-го ребер. На уровне III-IV межреберных промежутков производят поперечную стернотомию передней пластинки грудины, а заднюю пластинку надламывают. Это позволяет легко опустить грудину кзади и фиксировать ее в скоррегированном положении. Для этого резецируют дистальную часть грудины в пределах 1-1,5 см, на конце ее формируют треугольный паз, куда фиксируют мечевидный отросток швами из прочных не рассасывающихся нитей. Вследствие натяжения прямых мышц живота грудина опускается кзади. Большие грудные мышцы соединяются между собой по средней линии швами из резорбируемого материала, внизу к ним фиксируют прямые и наружные косые мышцы живота (рис. 83 ). Этим создается своеобразный мышечный каркас, оказывающий давление на грудину спереди. После контроля на тщательность гемостаза и аэростаза рана послойно зашивается. В случае сохраняющихся сомнений целесообразно дренирование загрудинного пространства с активной аспирацией отделяемого.
Операция при II-ом типе деформации проводится аналогично, однако отличием ее является отделение диафрагмы на большем протяжении. Особенностью вмешательства при данном виде деформации является необходимость перевязки и пересечения терминального отдела внутригрудной артерии, располагающейся близко к краям грудины. В связи с тем, что грудина у пациентов данной группы укорочена, необходимость в резекции ее дистального конца отпадает. Мечевидный отросток подшивают в треугольный паз, сформированный в конце грудины. При выступлении грудины кпереди под углом 45° и более стернотомию производят в двух местах на уровне II-го и IV-V-го межреберных промежутков, что позволяет добиться более адекватной ее коррекции. Грудина фиксируется таким же образом, как и при вмешательствах по поводу I-го типа деформаций.
Операции при третьем виде деформации отличаются тем, что резекцию реберных хрящей на всем протяжении осуществляют только на II, III и IV-м ребрах с обеих сторон, а V, VI и VII реберные хрящи корригируют с помощью клиновидных резекций. Стернотомию производят на уровне максимального выпячивания грудины кпереди и иссечением клина, обращенного широким основанием кпереди. При значительном западении тела грудины производят вторую поперечную на уровне наибольшего западения ее, но без иссечения клина. В местах пересечения грудины накладывают фиксирующие нерассасывающиеся швы. При этом типе вмешательства большие грудные мышцы удается фиксировать лишь к краям грудины. Остальные мышцы фиксируют аналогично, как при других видах деформации.
В последние годы появились сообщения о возможности консервативного лечения пациентов. Суть метода заключается в применении специального корсета, обеспечивающего постепенно увеличивающееся давление на область грудины в переднезаднем направлении. Авторы приводят хорошие результаты использования данного метода. Тем не менее, использование его представляется не всегда целесообразным. Такая оценка объясняется тем, что в основе рассматриваемой патологии лежат изменения не только в грудине и ребрах, но также и в диафрагме и мышцах, устранить которые возможно только во время оперативного вмешательства.
Ведение послеоперационного периода у пациентов, перенесших оперативное вмешательство по поводу килевидной деформации, практически не отличается от ведения пациентов после коррекции воронкообразной деформации. Целесообразным является использование в послеоперационном периоде длительной (3-4 суток) эпидуральной анестезии. Обязательными элементами послеоперационного лечения являются коррекция обменных нарушений, проведение противовоспалительной терапии, направленной на предотвращение обострений хронического воспалительного процесса в легких, профилактика застойных явлений в легких.
Результаты лечения больных с килевидной деформации, как правило, хорошие. Уже в ранние сроки после операции пациенты отмечают значительное облегчение при дыхании, улучшение сна и аппетита. Постепенно исчезают проявления рецидивирующие пневмонии. Нормализуются показатели внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы. Отмечается отличный косметический результат лечения. Постепенно ликвидируется дефицит массы тела пациентов, отмечается нормализация уровня физического развития.
При соблюдении деталей хирургической техники оперативного лечения килевидной деформации рецидивов заболевания не отмечается.
Похожие статьи
